Zubni amalgam koristi se za obnavljanje zuba gotovo dvjesto godina, a sumnje u očito proturječje pružanja zdravstvene usluge materijalom koji sadrži živu traju cijelo vrijeme. U stomatološkoj profesiji uvijek je bilo podmetača protiv amalgamskih osjećaja, pokreta "bez žive". Iako su izrazi tog osjećaja porasli posljednjih godina, jer je sve lakše postići dobru restorativnu stomatologiju kompozitima, opći stav stomatologa prema amalgamu može se sažeti kao „znanstveno s njim nema ništa loše, jednostavno ga ne koristimo toliko više."

Da bismo postavili pitanje je li išta znanstveno pogrešno s amalgamom, mora se potražiti ogromna literatura o izloženosti, toksikologiji i procjeni rizika od žive. Većina leži izvan izvora informacija kojima su stomatolozi obično izloženi. Čak i veći dio literature o izloženosti žive amalgamu postoji izvan stomatoloških časopisa. Pregled ove proširene literature može baciti malo svjetla na pretpostavke koje je stomatologija iznijela o sigurnosti amalgama i može objasniti zašto su se neki stomatolozi uporno protivili upotrebi amalgama u restorativnoj stomatologiji.

Sada nitko ne spori da zubni amalgam u neku ruku oslobađa metalnu živu u svoje okruženje, i bit će zanimljivo ukratko sažeti neke dokaze za to izlaganje. Toksikologija žive preširoka je tema za kratki članak i temeljito je pregledana na drugom mjestu. Predmet procjene rizika, međutim, ide izravno u srž rasprave o tome je li amalgam siguran ili nije za neograničenu uporabu u široj populaciji.

Kakva je vrsta metala u zubnom amalgamu?

Budući da je hladna smjesa, amalgam ne može ispuniti definiciju legure koja mora biti smjesa metala nastalih u rastaljenom stanju. Niti može zadovoljiti definiciju ionskog spoja poput soli, koji mora imati izmjenu elektrona što rezultira rešetkom nabijenih iona. Najbolje zadovoljava definiciju intermetalnog koloida ili čvrste emulzije, u kojoj matrični materijal ne reagira u potpunosti i može se obnoviti. Na slici 1. prikazana je mikrografija poliranog metalurškog uzorka zubnog amalgama koji je impresioniran mikroskopskom sondom. U svakoj točki pritiska istiskuju se kapljice tekuće žive. ¹

Haley (2007.)² izmjereno oslobađanje žive in-vitro iz uzoraka Tytin®, Dispersalloy® i Valiant® s jednim izlijevanjem, svaki površine 1 cm2. Nakon devedeset dana skladištenja kako bi se omogućile završne reakcije početnog vezivanja, uzorci su stavljeni u destiliranu vodu sobne temperature, 23 ° C i nisu miješani. Destilirana voda mijenjala se i analizirala svakodnevno tijekom 25 dana, koristeći Nippon Direct Mercury Analyzer. Živa je u tim uvjetima puštena brzinom od 4.5-22 mikrograma dnevno, po kvadratnom centimetru. Žvakati (1991.)³ izvijestili su da se živa otopila iz amalgama u destiliranoj vodi na 37 ° C brzinom do 43 mikrograma dnevno, dok su Gross i Harrison (1989)⁴ izvijestio o 37.5 mikrograma dnevno u Ringerovoj otopini.

Raspodjela zubne žive po tijelu

Brojne studije, uključujući studije obdukcije, pokazale su više razine žive u tkivima ljudi s amalgamskim ispunima, za razliku od onih koji nisu bili na sličan način izloženi. Povećavanje opterećenja amalgama povezano je s povećanjem koncentracije žive u izdahnutom zraku; slina; krv; izmet; urin; razna tkiva, uključujući jetru, bubreg, hipofizu, mozak itd .; plodna voda, pupkovina, posteljica i fetalna tkiva; kolostrum i majčino mlijeko.⁵

Najslikovitiji, klasični eksperimenti koji pokazuju in-vivo raspodjelu žive iz amalgamskih ispuna bile su zloglasne "studije ovaca i majmuna" Hahn, et. al. (1989. i 1990.).^6,7 Trudna ovca dobila je dvanaest okluzalnih amalgamskih ispuna koje su označene radioaktivnim ²⁰³Hg, element koji ne postoji u prirodi i ima poluživot od 46 dana. Plombe su izrezane iz začepljenja, a usta životinje bila su spakirana i isprana kako bi se spriječilo gutanje viška materijala tijekom operacije. Nakon trideset dana žrtvovano je. Radioaktivna živa bila je koncentrirana u jetri, bubrezima, probavnom traktu i čeljusnim kostima, ali svako je tkivo, uključujući fetalna tkiva, dobivalo mjerljivu izloženost. Autoradiogram cijele životinje nakon uklanjanja zuba prikazan je na slici 2.

Pokus s ovcama kritiziran je zbog korištenja životinje koja je jela i žvakala na način koji se bitno razlikuje od čovjeka, pa je skupina ponovila pokus koristeći majmun, s istim rezultatima.

25 Skare I, Engqvist A. Izloženost ljudi živi i srebru oslobođenim zubnih nadomjestaka. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Uloga procjene rizika 

Dokazi izlaganja su jedno, ali ako "doza stvara otrov", kao što smo tako često čuli u vezi s izlaganjem žive zubnom amalgamu, utvrđivanje razine izloženosti otrovnosti i za koga je pokrajina rizika procjena. Procjena rizika skup je formalnih postupaka koji koriste podatke dostupne u znanstvenoj literaturi, za predlaganje vlasti koja je odgovorna za razinu izloženosti koja bi u određenim okolnostima mogla biti prihvatljiva Upravljanje rizikom. To je postupak koji se obično koristi u inženjerstvu, jer, na primjer, odjel za javne radove mora znati vjerojatnost kvara mosta pod opterećenjem prije nego što mu postavi ograničenje težine.

Među njima su brojne agencije odgovorne za regulaciju izloženosti ljudi otrovnim tvarima, FDA, EPA i OSHA. Svi se oslanjaju na postupke procjene rizika kako bi postavili prihvatljive granice ostataka za kemikalije, uključujući živu, u ribi i drugoj hrani koju jedemo, vodi koju pijemo i u zraku koji udišemo. Te agencije tada postavljaju zakonski provodiva ograničenja izloženosti ljudi koja se izražavaju različitim imenima, poput regulatorne granice izloženosti (REL), referentne doze (RfD), referentne koncentracije (RfC), podnošljive dnevne granice (TDL) itd., sve to znači isto: koliko izloženosti dopustiti pod uvjetima za koje je agencija odgovorna. Ova dopuštena razina mora biti ona na kojoj se očekuje nema negativnih zdravstvenih ishoda unutar populacije obuhvaćene uredbom.

Uspostavljanje REL-ova

Da bismo primijenili metode procjene rizika za moguću toksičnost žive iz zubnog amalgama, moramo odrediti dozu žive kojoj su ljudi izloženi iz svojih ispuna i usporediti je s utvrđenim sigurnosnim standardima za tu vrstu izloženosti. Toksikologija žive prepoznaje da njezini učinci na tijelo uvelike ovise o uključenim kemijskim vrstama i putu izlaganja. Gotovo sav rad na toksičnosti amalgama pretpostavlja da su glavne toksične vrste para metalne žive (Hg˚) koja se ispunama ispušta, udiše u pluća i apsorbira po stopi od 80%. Poznato je da su uključene i druge vrste i putovi, uključujući metalnu živu otopljenu u slini, nagrizane čestice i produkte korozije koji se progutaju ili metil živu koju crijevne bakterije proizvode iz Hg˚. Utvrđeni su još egzotičniji putovi, poput apsorpcije Hg˚ u mozak kroz njušni epitel ili retrogradni aksonski transport žive iz čeljusnih kostiju u mozak. Te su izloženosti nepoznate količine ili se pretpostavlja da su one znatno manje od oralne inhalacije, pa se tamo koncentrirala velika većina istraživanja amalgamske žive.

Pretpostavlja se da je središnji živčani sustav najosjetljiviji ciljni organ za izlaganje živinim parama. Smatra se da dobro utvrđeni toksični učinci na bubrege i pluća imaju veće pragove izloženosti. Učinci zbog preosjetljivosti, autoimunosti i drugih mehanizama alergijskog tipa ne mogu se objasniti modelima odgovora na dozu (što postavlja pitanje koliko je alergija na živu zapravo rijetka?) Stoga istraživači i agencije koje žele uspostaviti REL-ove za niske kronična izloženost Hg˚ razmotrile su različite mjere učinaka na CNS. Tijekom godina objavljeno je nekoliko ključnih studija (sažetih u tablici 1) koje povezuju količinu izloženosti živinim parama s mjerljivim znakovima disfunkcije CNS-a. To su studije na koje su se pouzdali znanstvenici za procjenu rizika.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Tablica 1. Ključne studije koje su korištene za izračunavanje referentnih koncentracija za pare metalne žive, izražene u mikrogramima po kubičnom metru zraka. Zvjezdica * označava koncentracije zraka koje su dobivene pretvaranjem vrijednosti krvi ili urina u zračni ekvivalent prema faktorima pretvorbe iz Roels i suradnici (1987).

————————————————————————————————————————————————— ——————-

Praksa procjene rizika prepoznaje da se podaci o izloženosti i učincima prikupljeni za odrasle, pretežno muškarce, radnike u radnim okruženjima ne mogu koristiti u neobrađenom obliku kao pokazatelj sigurne razine za sve. U podacima postoji mnogo vrsta nesigurnosti:

• LOAEL protiv NOAEL-a. Nijedan od podataka o izloženosti prikupljenih u ključnim studijama nije prijavljen na način koji prikazuje jasnu krivulju doze i odgovora za izmjerene učinke na CNS. Kao takvi, ne pokazuju određenu graničnu dozu za pojavu učinaka. Drugim riječima, ne postoji određivanje "razine bez opaženog štetnog učinka" (NOAEL). Svaka studija ukazuje na „najnižu uočenu razinu neželjenih učinaka“ (LOAEL), koja se ne smatra konačnom.
• Ljudska varijabilnost. U općoj su populaciji mnogo osjetljivije skupine ljudi: novorođenčad i djeca s osjetljivijim živčanim sustavom u razvoju i nižom tjelesnom težinom; ljudi s medicinskim kompromisima; ljudi s genetski uvjetovanom povećanom osjetljivošću; žene u reproduktivnoj dobi i druge rodne razlike; starije osobe, da spomenemo samo neke. Međuljudske razlike koje se ne uzimaju u obzir čine neizvjesnost.
• Reproduktivni i razvojni podaci. Neke agencije, poput kalifornijskog EPA-a, više naglašavaju reproduktivne i razvojne podatke, a u svoje izračune uključuju dodatnu razinu nesigurnosti kada ona nedostaje.
• Podaci među vrstama. Pretvaranje podataka o istraživanjima na životinjama u ljudsko iskustvo nikada nije jednostavno, ali razmatranje ovog čimbenika u ovom slučaju ne vrijedi, jer su ovdje navedena ključna ispitivanja uključila sve ljude.

Objavljeni REL-ovi za kronično izlaganje živinim parama u općoj populaciji sažeti su u tablici 2. REL-ovi namijenjeni regulaciji izloženosti za cijelu populaciju izračunati su kako bi se osiguralo da ne može postojati razumno očekivanje štetnih učinaka na zdravlje ni za koga, pa se dopuštena izloženost smanjuje sa uočene najniže razine učinka aritmetičkim "faktorima nesigurnosti" (UF). O čimbenicima nesigurnosti ne odlučuju stroga i brza pravila, već politika - koliko regulatorna agencija želi biti oprezna i koliko su sigurni u podatke.

U slučaju američkog EPA-a, na primjer, razina učinka (9 µg-Hg / kubični metar zraka) smanjuje se za faktor 3 zbog oslanjanja na LOAEL i za faktor 10 kako bi se uzela u obzir ljudska varijabilnost, za ukupni UF od 30. To rezultira dopuštenom granicom od 0.3 µg-Hg / kubični metar zraka. ⁸

Kalifornijski EPA dodao je dodatnih UF od 10 zbog nedostatka reproduktivnih i razvojnih podataka za Hg0, čineći njihovo ograničenje deset puta strožim, 0.03 µg Hg / kubični metar zraka. ⁹

Richardson (2009) identificirao je studiju Ngim i suradnici¹⁰ kao najprikladniji za razvoj REL-a, budući da je predstavio i muške i ženske stomatologe u Singapuru, kronično izložene niskim razinama živih para bez prisutnosti plina klora (vidi dolje). Upotrijebio je UF od 10, a ne 3 za LOAEL, tvrdeći da su novorođenčad i djeca mnogo osjetljiviji nego što to čini faktor 3. Primjenjujući UF od 10 za ljudsku varijabilnost, za ukupni UF od 100, preporučio je da Health Canada postavi njihov REL za kronične pare žive na 0.06 µg Hg / kubični metar zraka.¹¹

Lettmeier i suradnici (2010) pronašli su visoko statistički značajne objektivne (ataksija vrata) i subjektivne (tuge) učinke kod malih rudnika zlata u Africi, koji koriste živu za odvajanje zlata od usitnjene rude, pri čak nižim razinama izloženosti, 3 µg Hg / kubični metar zraka. Nakon američke EPA, primijenili su opseg UF od 30-50 i predložili REL između 0.1 i 0.07 µg Hg / kubni metar zraka.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

Tablica 2. Objavljeni REL-ovi za izlaganje niskoj razini, kroničnim parama Hg0 u općoj populaciji, bez profesionalne izloženosti. * Konverzija u apsorbiranu dozu, µg Hg / kg-dan, od Richardson (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Problemi s REL-ovima

Američka EPA posljednji je put revidirala svoju koncentraciju živinih para REL (0.3 µg Hg / kubični metar zraka) 1995. godine, i iako su je potvrdili 2007. godine, priznaju da su objavljeni noviji radovi koji bi ih mogli uvjeriti da revidiraju REL prema dolje. Stariji radovi Fawera i suradnika (1983) ¹³ i Piikivi i dr. (1989. a, b, c)^{14, 15, 16}, ovisio je u velikoj mjeri o mjerenjima izloženosti živi i učincima na CNS kod radnika kloralkalija. Kloralkali je postupak kemijske industrije iz devetnaestog stoljeća u kojem se slana otopina soli pluta preko tankog sloja tekuće žive i hidrolizira električnom strujom dajući natrijev hipoklorit, natrijev hidroksid, natrijev klorat, plinoviti klor i druge proizvode. Živa djeluje kao jedna od elektroda. Radnici u takvim pogonima nisu izloženi samo živi u zraku, već i plinu klora.

Istodobna izloženost živinim parama i plinu klora mijenja dinamiku izloženosti ljudi. Hg˚ u zraku djelomično oksidira klorom u Hg²⁺ili HgCl₂, koji smanjuje njegovu propusnost u plućima i dramatično mijenja njegovu raspodjelu u tijelu. Konkretno, HgCl₂ apsorbiran iz zraka kroz pluća ne ulazi u stanice ili kroz krvno-moždanu barijeru tako lako kao Hg˚. Na primjer, Suzuki i suradnici (1976)¹⁷ pokazali su da su radnici izloženi samo Hg˚ imali omjer Hg u crvenim krvnim zrncima i plazmi od 1.5 -2.0 do 1, dok su radnici kloralkalija izloženi i živi i kloru imali omjer Hg u eritrocitima u plazmi od 0.02 do 1, otprilike sto puta manje unutar stanica. Ova bi pojava uzrokovala da se živa dijeli daleko više na bubrege nego na mozak. Pokazatelj izloženosti, mokraćna živa, bio bi jednak za obje vrste radnika, ali radnici kloralkalija imali bi mnogo manji učinak na CNS. Ispitivanjem ispitanika koji uglavnom rade na kloralkaliju, osjetljivost CNS-a na izloženost živi bila bi podcijenjena, a REL na temelju ovih studija precijenjeni.

Među novijim radovima je rad Echeverria i dr. (2006)¹⁸ koji pronalazi značajne neurobehevioralne i neuropsihološke učinke kod stomatologa i osoblja, znatno ispod razine zraka od 25 µg Hg / kubični metar, koristeći dobro uspostavljene standardizirane testove. Opet, nije otkriven prag.

Primjena Mercury REL-ova na zubni amalgam

U literaturi postoje razlike u doziranju izloženosti žive amalgamu, ali postoji široki konsenzus oko nekih uključenih brojeva, sažetih u tablici 3. Pomaže imati ove osnovne brojke na umu, jer ih svi autori koriste u svojim izračunima . Također pomaže imati na umu činjenicu da su ovi podaci o izloženosti samo analozi izloženosti mozgu. Postoje podaci o životinjama i post-mortem podaci o ljudima, ali nijedan o stvarnom kretanju žive u mozak radnika koji su uključeni u ove studije.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Tablica 3. reference:

• a- Mackert i Berglund (1997)
• b- Skare i Engkvist (1994)
• c- recenzirano u Richardsonu (2011)
• d- Roels i suradnici (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Sredinom 1990-ih objavljene su dvije različite procjene izloženosti amalgamu i sigurnosti. Onu koja je imala najveći utjecaj na rasprave unutar stomatološke zajednice autori su H. Rodway Mackert i Anders Berglund (1997)¹⁹, profesori stomatologije na Medicinskom fakultetu u Georgiji, odnosno Sveučilištu Umea u Švedskoj. Ovo je rad u kojem se iznosi da bi trebalo približno 450 površina amalgama da se približi toksičnoj dozi. Ovi su autori citirali radove koji su smanjivali učinak klora na apsorpciju atmosferske žive i koristili su ograničenje izloženosti na radu (izvedeno za odrasle muškarce izložene osam sati dnevno, pet dana u tjednu) od 25 µg-Hg / kubični metar zraka kao njihov stvarni REL. Nisu uzeli u obzir neizvjesnost u tom broju, jer bi se odnosila na cijelu populaciju, uključujući djecu, koja bi bila izložena 24 sata, sedam dana u tjednu.

Izračun ide na sljedeći način: najniža primijećena razina učinka namjernog podrhtavanja kod odraslih muških radnika, prvenstveno radnika koji rade s kloralkalijom, bila je 25 µg-Hg / kubični metar zraka što je jednako razini urina od oko 30 µg-Hg / gr-kreatinina. Uzimajući u obzir malu razinu početne žive u urinu koja se nalazi u ljudi bez ispuna i dijeljenje 30 µg s površinskim doprinosom živi u mokraći, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinin, rezultat je oko 450 površina potrebnih za postizanje te razine .

U međuvremenu, G. Mark Richardson, stručnjak za procjenu rizika zaposlen u Health Canadau, i Margaret Allan, inženjerka konzultanata, obje koje nisu prethodno poznavale stomatologiju, ta je agencija dobila zadatak da izvrše procjenu rizika za amalgam 1995. godine. sasvim drugačiji zaključak od Mackerta i Berglunda. Koristeći podatke o učinku izloženosti i čimbenike nesigurnosti u skladu s gore spomenutim, za Kanadu su predložili REL za pare žive od 0.014 µg Hg / kg-dan. Pretpostavljajući 2.5 površine po ispuni, izračunali su raspon za broj ispuna koji ne bi premašio razinu izloženosti za pet različitih dobnih skupina, na temelju tjelesne težine: mališani, 0-1; djeca, 0-1; tinejdžeri, 1-3; odrasli, 2-4; seniori, 2-4. Na temelju tih brojeva, Health Canada izdao je niz preporuka za ograničavanje upotrebe amalgama, koje su u praksi zanemarene.^{20, 21}

Američka uprava za hranu i lijekove 2009. godine, pod pritiskom građanske tužbe, dovršila je klasifikaciju predkapsuliranog zubnog amalgama, postupak koji je Kongres 1976.²² Amalgam su klasificirali kao uređaj klase II s određenim kontrolama označavanja, što znači da ga smatraju sigurnim za neograničenu upotrebu za sve. Kontrole označavanja trebale su podsjetiti stomatologe da će rukovati uređajem koji sadrži živu, ali nije bilo mandata za prosljeđivanje tih podataka pacijentima.

FDA-ov klasifikacijski dokument bio je detaljan rad od 120 stranica čiji su argumenti uglavnom ovisili o procjeni rizika, uspoređujući izloženost amalgamskoj živi s EPA-ovim zračnim standardom od 0.3 µg-Hg / kubični metar. Međutim, FDA analiza koristila je samo srednju vrijednost izloženosti populacije SAD-a amalgamu, a ne cijeli raspon i, što je nevjerojatno, nije ispravljala dozu po tjelesnoj težini. Prema djeci se odnosilo kao prema odraslima. Te su točke snažno osporene u nekoliko „peticija za preispitivanje“ koje su podnijele FDA nakon objavljivanja klasifikacije i građanske i profesionalne skupine. Službenici FDA-e smatrali su da su peticije dovoljno uvjerljive da je agencija poduzela rijetki korak sazivanjem stručnog povjerenstva radi preispitivanja činjenica svoje procjene rizika.

Nekoliko je podnositelja zahtjeva zatražilo od Richardsona, sada neovisnog savjetnika, da ažurira svoju izvornu procjenu rizika. Nova analiza, korištenjem detaljnih podataka o broju ispunjenih zuba u američkoj populaciji, bila je u središtu rasprave na konferenciji stručnjaka FDA-e u prosincu 2010. godine. (Vidi Richardson i sur. 2011⁵).

Podaci o broju ispunjenih zuba u američkoj populaciji potječu iz Nacionalnog istraživanja o zdravstvenom i prehrambenom pregledu, nacionalnog istraživanja koje je obuhvatilo oko 12,000 24 ljudi u dobi od 2001 mjeseca i starije, a posljednji put ga je dovršilo Državno središte za zdravstvenu statistiku, odjel centara za kontrolu i prevenciju bolesti. To je statistički valjano istraživanje koje predstavlja cjelokupno stanovništvo SAD-a.

Istraživanjem su prikupljeni podaci o broju ispunjenih površina zuba, ali ne i o materijalu za ispunu. Kako bi ispravila ovaj nedostatak, Richardsonova skupina postavila je tri scenarija, sve sugerirane postojećom literaturom: 1) sve ispunjene površine bile su amalgamske; 2) 50% ispunjenih površina bilo je amalgam; 3) 30% ispitanika nije imalo amalgam, a 50% ostalih bilo je amalgam. Prema scenariju 3, koji pretpostavlja najmanji broj amalgamskih ispuna, izračunata srednja stvarna dnevna doza žive bila je:

Mala djeca 0.06 µg-Hg / kg-dan
Djeca 0.04
Adolescenti 0.04
Odrasli 0.06
Seniori 0.07

Sve ove razine dnevno apsorbirane doze zadovoljavaju ili premašuju dnevnu apsorbiranu dozu Hg0 povezano s objavljenim REL-ima, kao što se vidi u tablici 2.

Izračunat je broj površina amalgama koje ne bi premašile REL vrijednosti US EPA od 0.048 µg-Hg / kg-dan, a za malu djecu, djecu i mlade tinejdžere 6 površina. Za starije tinejdžere, odrasle i starije osobe to je 8 površina. Da ne bi premašili REL za California EPA, ti bi brojevi bili 0.6 i 0.8 površine.

Međutim, ove prosječne izloženosti ne govore cijelu priču i ne pokazuju koliko ljudi prelazi "sigurnu" dozu. Istražujući cijeli raspon broja ispunjenih zuba u populaciji, Richardson je izračunao da će trenutno biti 67 milijuna Amerikanaca čija izloženost amalgamskoj živi premašuje REL koji provodi američki EPA. Kad bi se primijenio stroži kalifornijski REL, taj bi broj bio 122 milijuna. To je u suprotnosti s analizom FDA-e iz 2009. godine, koja uzima u obzir samo srednji broj ispunjenih zuba, čime se omogućava izloženost stanovništva samo u skladu s trenutnim EPA REL-om.

Radi pojačavanja ove točke, Richardson (2003) identificirao je sedamnaest radova u literaturi koji su prezentirali procjene raspona doziranja izloženosti živi iz amalgamskih ispuna. ²³ Slika 3 prikazuje ih, plus podaci iz njegova rada iz 2011. godine, koji u grafičkom obliku predstavljaju težinu dokaza. Okomite crvene crte označavaju ekvivalente doze REL-a kalifornijskog EPA-a, najstrožeg od objavljenih regulatornih ograničenja za izloženost živinim parama, i REL-a američkog EPA-a, najblažeg. Očito je da bi većina istražitelja čiji su radovi predstavljeni na slici 3 zaključila da bi neograničena uporaba amalgama rezultirala prekomjernom izloženošću živi.

Budućnost zubnog Amalgama

Od ovog pisanja, u lipnju 2012., FDA još uvijek nije najavila zaključak u svojim raspravama o regulatornom statusu zubnog amalgama. Teško je vidjeti kako će agencija moći amalgamu dati zeleno svjetlo za neograničenu upotrebu. Jasno je da neograničena uporaba može izložiti ljude živi koja prelazi REL vrijednosti EPA-e, istu onu granicu koju je primorana poštivati ​​elektroenergetika na ugalj i za to potrošiti milijarde dolara. EPA procjenjuje da bi od 2016. smanjenje emisije žive, zajedno s čađom i kiselinskim plinovima, uštedjelo 59 do 140 milijardi dolara godišnjih zdravstvenih troškova, sprečavajući 17,000 prerane smrti godišnje, zajedno s bolestima i izgubljenim radnim danima.

Štoviše, kontrast između Mackertova i Berglundovog pristupa sigurnosti amalgama i Richardsonovog pristupa naglašava polarizaciju koja je obilježila povijesne "amalgamske ratove". Ili kažemo "to nikome ne može naštetiti" ili "nekome će naštetiti". U ovo doba dobre restorativne stomatologije utemeljene na smoli, kada sve veći broj stomatologa radi potpuno bez amalgama, imamo jednostavnu priliku živjeti po principu predostrožnosti. Vrijeme je pravo da zubni amalgam pošaljem na svoje počasno mjesto u povijesti zuba i pustimo ga. Moramo ići naprijed s njezinom otkazom - razviti metode za zaštitu pacijenata i stomatološkog osoblja od prekomjerne izloženosti kad se ispune uklone; zaštitite osoblje od velike trenutne izloženosti, kakva se događa kod pražnjenja zamki za čestice.

Zubna živa može biti samo mali dio globalnog problema zagađenje živom, ali to je dio za koji smo mi stomatolozi izravno odgovorni. Moramo nastaviti s našim naporima u zaštiti okoliša kako bismo izolirali otpadnu vodu opterećenu živom iz kanalizacijskog toka, čak iako prestajemo koristiti zbog brige za ljudsko zdravlje.

Stephen M. Koral, dr. Med., FIAOMT

_________

Za potpunije detalje o ovoj temi, pogledajte "Procjena rizika od amalgama 2010" i "Procjena rizika od amalgama 2005".

U svom konačnom obliku, ovaj je članak objavljen u izdanju časopisa „Veljača 2013“.Kompendij kontinuiranog obrazovanja iz stomatologije." 

Dodatna rasprava o procjeni rizika u vezi sa zubnim amalgamom također se može pročitati u „IAOMT radni papir protiv zubnog amalgama".

Reference

1 Masi, JV. Korozija restaurativnih materijala: problem i obećanje. Simpozij: Status Quo i perspektive amalgama i drugih zubnih materijala, 29. travnja-1. Svibnja (1994).

2 Haley BE 2007. Povezanost toksičnih učinaka žive s pogoršanjem zdravstvenog stanja klasificiranog kao Alzheimerova bolest. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Žvakati CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Dugotrajno otapanje žive iz amalgama koji ne oslobađa živu. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Neke elektrokemijske značajke in vivo korozije zubnih amalgama. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma i J Gravière. 2011. Izloženost žive i rizici od dentalnog amalgama u populaciji SAD-a, nakon 2000. godine. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Zubne "srebrne" plombe za zube: izvor izlaganja živi otkriven skeniranjem slika cijelog tijela i analizom tkiva. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Snimanje cijelog tijela o raspodjeli žive koja se oslobađa iz zubnih ispuna u majmunska tkiva. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Američka agencija za zaštitu okoliša). 1995. Živa, elementarna (CASRN 7439-97-6). Integrirani sustav informacija o rizicima. Posljednje ažuriranje 1. lipnja 1995. On-line na:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Kalifornijska agencija za zaštitu okoliša). 2008. Živa, anorganska - Kronična referentna razina izloženosti i sažetak kronične toksičnosti. Ured za procjenu opasnosti po zdravlje okoliša, Kalifornija EPA. Dana prosinca 2008. Sažetak na mreži na: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Pojedinosti dostupne na: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW i sur. 1992. Kronični neurobehevioralni učinci elementarne žive u stomatologa. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian i C Smith. 2009. Živa para (Hg0): Stalne toksikološke nesigurnosti i uspostavljanje kanadske referentne razine izloženosti. Regulatorna toksikologija i farmakologija, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Prijedlog revidirane referentne koncentracije (RfC) za pare žive u odraslih. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP i sur. 1983. Mjerenje podrhtavanja ruku izazvanog industrijskom izloženošću metalnoj živi. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Kardiovaskularni refleksi i niska dugotrajna izloženost živinim parama. Int. Arh. Okupirati Okruženje. Zdravlje 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Subjektivni simptomi i psihološka uspješnost radnika koji rade na lužinama klorom. Skand. J. Radno okruženje. Zdravlje 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. EEG nalazi u kloralkalnih radnika koji su podvrgnuti niskoj dugotrajnoj izloženosti živinim parama. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interakcija anorganske i organske žive u njihovom metabolizmu u ljudskom tijelu. Int. Arh. Okupirati Environment.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Povezanost između genetskog polimorfizma koproporfirinogen oksidaze, izloženosti zubnoj živi i neurobehevioralnog odgovora kod ljudi. Neurotoksikol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. i Berglund A. 1997. Izloženost živi iz zubnih amalgamskih ispuna: apsorbirana doza i potencijal štetnih učinaka na zdravlje. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Procjena izloženosti živi i rizicima od zubnog amalgama. Pripremljeno u ime Ureda za medicinske uređaje, Ogranak za zaštitu zdravlja, Health Canada. 109p. Dana 18. kolovoza 1995. Na mreži na: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM i M. Allan. 1996. Monte Carlo procjena izloženosti žive i rizika od zubnog amalgama. Procjena ljudskog i ekološkog rizika, 2 (4): 709-761.

22 američka FDA. 2009. Konačno pravilo za zubni amalgam. Na mreži na: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Prošireno iz: Richardson, GM 2003. Udisanje čestica onečišćenih živom, stomatolozi: previdjeti profesionalni rizik. Procjena ljudskog i ekološkog rizika, 9 (6): 1519 - 1531. Slika koju je autor dao osobnom komunikacijom.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. i sur. 1987. Povezanost koncentracija žive u zraku i krvi i mokraći radnika izloženih parama žive. Ann. Okupirati Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Izloženost ljudi živi i srebru oslobođenim zubnih nadomjestaka. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.